Rotator Kılıf (Döndürücü Kılıf) Zedelenmeleri

          Omuz eklemi hareketlerinde rotator kılıf tendonları önemli bir göreve sahiptiromuz hareketleri devam ettiği sürece yıpranmaya ve aşınmaya maruz kalırlar. Rotator kılıfta oluşan  yırtıklar ciddi ağrı oluşturan bir yaralanmalardır. Rotator kılıf yırtılınca omuzda güçsüzlüğe yol açar. Hastalar genellikle orta ve ileri yaş grubundadır ancak özellikle travma sonrası her yaşta görülebilir.
Kol kemiğini kürek kemiğine bağlayan yapı rotator kılıftır. Bu kılıf 4 kasın kirişinden meydana gelir: supraspinatus, infraspinatus, teres minör ve subscapularis. Tendonlar(kirişler), kasları kemiğe bağlayan yapılardır. Kaslar, kemikleri bu kirişleri çekerek hareket ettirirler. Rotator kılıf kolumuzu yukarı kaldırmada ve döndürme hareketinde yardımcıdır. Rotator manşet kolumuzu yukarı kaldırırken kol kemiğinin kürek kemiği yuvasında sıkı bir şekilde durmasını sağlar.

 

         Rotator kılıfın bazı bölgeleri daha zayıf kan akımına sahiptir. Kan dolaşımı iyi olan dokular, kendilerini tamir etmede daha başarılı ve hızlıdırlar. Rotator kılıf içindeki kan akımı zayıf bölgeler; yaşlanmayla birlikte dejenere olmaya hassas bölgelerdir. Yaş ile artan dejenerasyon; orta yaş üzeri nde rotator kılıf yırtığının fazla olmasını açıklar. Sürekli bazı hareketlerin tekrarlanması dejenerasyon problemini hızlandırır. Baş üstü hareketleri sık yapan sporcularda oluşabilir. Fakat devamlı  cam silmek, araba yıkamak, boya yapmak gibi omuz eklemini fazla kullandığımız hareketlerde rotator kılıf yırtığı oluşabilir. Aşırı zorlama veya yüklenme; zayıf rotator kılıf kaslarında  yırtığa sebep olabilir. Düşen ağır bir nesneyi yakalamaya çalışmak, kollar açıkken ağır bir cismi kaldırmak rotator kılıf yaralanmasına neden olabilir. Yine omuz üzerine düşmek bu kas grubunda yırtığa yol açabilir. Yırtığa neden olan yaralanmalar her zaman hastada ağrı oluşturmayabilir.

        Tipik rotator kılıf yırtıklı hasta grubu; orta yaş üzeri ve ara sıra omuz ağrısı problemi olan hastalardır. Bu hastalar ağır bir yük kaldırdıktan veya omuzlarını zorladıktan sonra kollarını kaldıramamak ve ağrı şikayeti ile başvururlar. Genç yaş grubunda  da rotator kılıf yırtıkları gelişebilir. Aşırı kullanma veya sportif aktivite ile yaralanma en sık görülen nedenlerdir.

Belirtileri:
Rotator kılıf yırtıkları omuzda ağrı ve güçsüzlüğe neden olur. Çoğu hasta ağrı nedeniyle o taraf omuz üzerine yatamadıklarından şikayetçi olur.
Bazı vakalarda rotator kılıf kısmi olarak yırtılır. Omuzda ağrı olabilir ancak hareketlerde kısıtlılık olmayabilir. Yırtık ne kadar genişse omuzdaki hareketlerde zorlanma o kadar fazla olur.
Rotator kılıf tam kat olarak yırtıldığı vakalarda; hareketlerde kısıtlılık ortaya çıkar. Kolu tam olarak yukarı kaldırmak mümkün değildir.
Tanı:
 Omuz fizik muayenesi yapılır. Tanı konmasında fizik muayene çok yardımcıdır. Genellikle tam kat yırtık çok belirgindir. Doktorunuz omzunuzu hareket ettirebiliyor iken, siz aktif olarak omzunuzu hareket ettiremiyorsanız rotator kılıf yırtığı olma olasılığınız var demektir.

Rotator kılıf yırtığı tanısında röntgen yeterli değildir. Fakat omuzda kemik çıkıntı, omuz eklem aralığında daralma veya aşağı eğimli akromion açısından röntgen gerekebilir. Bu bulgular; rotator kılıf yırtığı ile ilişkili olabilir. Röntgen ayrıca omuza ait diğer ağrı yapabilecek hastalıkların ayırıcı tanısında önemlidir.
Omuz eklemi MRI (manyetik rezonans görüntüleme) tetkiki gerekebilir. MRI; kemik yapılar kadar tendonları da görüntüleme de faydalıdır. Bu test ağrısızdır, iğne veya enjeksiyon gerektirmez.
Tedavi :
Cerrahi dışı tedavi:
Ağrının ve inflamasyonun azaltılması tedavinin ilk hedefidir ve bunun için istirahat ve antienflamatuar ilaç tedavisi önerilecektir. Eklem içi kortizon enjeksiyonu gerekebilir. Eklem içine yapılan kortizon lokal etkili olup genel vücut yan etkisi son derece azdır ve çok etkili bir anti-enflamatuardır.
Rehabilitasyon programı için bir fizyoterapiste ihtiyaç duyulabilinir. Soğuk ve sıcak uygulama ağrı ve enflamasyonun azaltılmasında yardımcıdır. Kolu başın üzerine kaldırma ve diğer omuz hareket aralığını arttırıcı egzersizler verilir. Daha sonra; omuz çevresi kasların kuvvetini arttırmak için güçlendirici egzersiz programına geçilir. Fizik tedavi süreci 6-8 hafta devam edebilir. Hastaların bir bölümü; bu süre sonrasında kollarını tam olarak kullanarak aktivitelerine dönebilirler.
Artroskopik debridman:
Rotator kılıftaki küçük yırtıklar; küçük operasyonlar ile tedavi edilebilir. Tendon içerisindeki dejenerasyonu veya yırtığı görmek ve debridmanını yapmak için artroskopi gerekir. Tendona dikiş konulmaz. Küçük yırtıkların kendiliğinden iyileşmesi beklenir.
Akromioplasti:
Artroskopik debridman ve akromioplasti ameliyatı rotator kılıf alt yüzündeki yırtıklar için gerekli olabilir. Akromioplasti ameliyatında; akromion ucu kesilir ve düzeltilir. Bu sayede akromion altında seyreden rotator kılıf üzerindeki basınç azaltılır. Tendon yırtığını onarmaktan daha basit bir prosedürdür ve sonuçları genelikle mutluluk vericidir. Tendon üst yüzeyindeki yırtıklar genellikle dikiş gerektirir.
Artroskopik Onarım:
Artroskop kullanılarak rotator kılıf yırtıklarının onarımı genellikle çok iyi sonuçlar verir. Rotator kılıf dejenere kısımlarının temizlenmesi ilk basamaktır. Daha sonra tendonun yapıştığı humerus (kol kemiği) hazırlanır. Kemik üzerindeki yumuşak doku temizlenir. Kemikte dikiş materyalinin geçeceği delikler açılır. Daha sonra tendona dikiş konur ve deliklerden geçirilerek kemiğe tespit edilir. Tendon zaman içinde kemik üzerinde iyileşir.

 

Açık Onarım:
Bazı vakalarda açık onarım gerekebilir. Yaklaşık 5cm’lik bir cilt kesisi ile kaslar ve yumuşak dokular ayrılarak rotator kılıf tendonununa ulaşılır ve onarımı yapılır.

Greft Metodu

Her zaman rotator kılıf yırtıklarını onarmak mümkün olmayabilir. Bazen yırtık uzun zamandır varolabilir. Tendon ve kas grubu büzüşmüş ve kısalmış durumdaır ve tekrar birbirlerine uç uca yaklaştırıp dikebilmek mümkün olmayabilir. Bu gibi durumlarda; kemik ile rotator kılıf yırtığı arasındaki mesafeyi kapatmak için tendon grefti(yama) kullanılabilir.

Kurtarma Ameliyatı :
Tendon dokusunun tamamen harap olduğu ve tendonun dikilebilmesi  için yeterince güçlü olmadığı durumlarda  yırtık dokunun temizlenmesi ve omuzdaki diğer problemlerin onarımı ağrılarınızı giderebilir. Fakat bu yöntem omuz hareket açıklığını veya gücünü arttırmayabillir. Aslında hareket genişliğini azaltabilir.
Cerrahi Dışı Tedavi Rehabilitasyonu :
Cerrahi gerektirmeyen gerektirmeyen durumlarda uygulanması  gereken bir egzersiz programı olacaktır. Fizyoterapist; normal omuz fonksiyonlarınızı geri kazanmak için özel bir program belirleyecektir. Postür ve omuz dizilimi için egzersizler gerekecektir. Rotator kılıfın gücünün arttırılması ve omuz çevresi diğer kaslar arası dengenin sağlanması çok önemlidir. Ayrıca omuzdaki problemlerin ilerlememesi için günlük aktivitelerde yapılması gereken değişiklikler hakkında bilgi verilmesi gerekir.
 Ameliyat  Sonrası Rehabilitasyon :
Rotator kılıf ameliyatları sonrası rehabilitasyon yavaş ilerleyen bir süreçtir. Bu süreç yaklaşık  2-3 ay sürebilir. Tam düzelme ise 6 ayı bulabilir. Omuzda ekleminde erken dönemde hareketi sağlamak ve arttırmak önemlidir fakat iyileşmekte olan dokuları koruma açısından dengeli bir rehabilitasyon programı uygulamak gerekir.
Ameliyat sonrası dönemde  bir süre omuzu korumak için kol-gövde askısı takılır. Erken dönemde ağrı ve şişliği azaltmak için soğuk uygulama gerekebilir.
Artroskopik ameliyattan sonraki rehabilitasyon daha hızlı ilerler. Hareket açıklığını sağlayan egzersizler ile başlanılır ve germe - güçlendirme egzersizleri ile devam edilir. Çok kısa zamanda çok fazla egzersiz yapmama konusunda dikkatli olmak gerekir.
Omuzun ön kısmındaki kasların kesildiği ameliyatlar sonrası rehabilitasyon yavaş seyreder. Pasif egzersizler ile başlanır. Pasif egzersizler sırasında omuz hareket ettirilir fakat kaslar aktif olarak kasılmaz. Terapist  pasif hareketlerin evde nasıl yapılacağını anlatılır.
Aktif terapi dönemi 3-4. haftada başlar. Bütün hareket aralığında kişi kendi kas gücünü kullanmaya başlar. Hafif izometrik güçlendirici egzersizler ile başlanılır. 6.haftada daha aktif güçlendirici egzersizlere başlanır. Egzersizler; rotator kılıf ve omuz çevresi kaslarının kuvvetini arttırmaya odaklanılır.